患者様アンケート

Patient questionnaire

当社整骨院をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。

患者様により良いサービスをご提供させて頂くために、患者様にアンケートのご協力をお願いしております。

下記のフォームにご記入のうえ、ご送信ください。

ご来院日時
院名
治療者
治療について

理由:
待ち時間

理由:
再来指導について

理由:
価格について

理由:
従業員の対応

理由:
清潔さ

理由:
店舗の内外装(デザイン、入り易さ)

理由:
院の雰囲気

理由:
総合評価

理由:
その他、ご意見・ご要望があればお知らせください。

お差支えなければ下記にご記入ください。

お名前
メールアドレス
電話番号

ご回答いただきましたアンケートは、患者様により良いサービスをご提供させて頂くための資料として活用させていただくもので、それ以外の目的で使用することはございません。

アンケート内容の確認やご意見への回答のため、ご連絡を差し上げる場合が御座いますのでご了承ください。ご入力いただいたメールアドレスに誤りがあると、ご回答させていただくことができかねますので、ご注意ください。